Zentrum für Refraktive Chirurgie Münster, Hohenzollern-Klinik, Hohenzollernring 57, 48145 Münster, Tel.: 0251 987 789 - 0, info@refraktives-zentrum.de

Online-Fragebogen für den ersten Check-Up

Sie fragen sich, ob und wenn ja, für welche Behandlung Sie in Frage kommen?
Für eine erste Einschätzung bieten wir Ihnen folgenden Onlineservice an: Einfach dieses Formular ausfüllen und an uns schicken – Sie erhalten in Kürze eine Antwort von uns – selbstverständlich werden alle Ihre Angaben vertraulich behandelt!

Bitte füllen Sie wenn möglich alle Felder aus!

Persönliche Angaben
Anrede:
Medizinische Angaben
Ihre Fehlsichtigkeit in Dioptrien (siehe Brillenpass) Rechtes Auge:
Ihre Fehlsichtigkeit in Dioptrien (siehe Brillenpass) Linkes Auge:
Zuletzt gemessene Sehschärfe (mit Brille):
Tragen Sie Brille und / oder Kontaktlinse?
Welche Kontaktlinsen tragen Sie?
Würden Sie die Verträglichkeit Ihrer Kontaktlinsen als gut oder als schlecht einschätzen?
Rechtes Auge:
Linkes Auge:
Sind Ihre Brillenwerte im letzten Jahr stabil geblieben?
Schielen Sie?
Haben Sie trockene Augen?
Sind bei Ihnen bereits Augenerkrankungen diagnostiziert worden?
Ist in Ihrer Familie eine Augenerkrankung diagnostiziert worden?
Ist bei Ihnen eine der folgenden Krankheiten bekannt?
Rauchen Sie?
Sind Sie schwanger?
Allgemeine Angaben
Fahren Sie viel Auto?
Wie sind Sie versichert?
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?