Online-Fragebogen

Nutzen Sie unseren Fragebogen, um schnell und einfach eine erste Einschätzung zu erhalten. Selbstverständlich unterliegen Ihre Daten der ärztlichen Schweigepflicht und werden vertraulich behandelt.

Fragebogen

Persönliche Daten

Anrede *

Titel

Dr.

Prof.

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Geburtsdatum *

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Ihre Brillenwerte

Bitte beachten: Geben Sie bei Sphäre (Sph) und Zylinder (Cyl) immer das Vorzeichen (+ oder -) mit an. Ohne Vorzeichen können die Werte nicht korrekt beurteilt werden.

Auge rechts — Sphäre (Sph)

Auge rechts — Zylinder (Cyl)

Auge rechts — Achse

Auge links — Sphäre (Sph)

Auge links — Zylinder (Cyl)

Auge links — Achse

Sehhilfe

Welche Sehhilfe tragen Sie?

Brille

Kontaktlinsen (weich)

Kontaktlinsen (hart)

Sind Ihre Brillenwerte in den letzten 12 Monaten stabil geblieben?